Mélasma : pourquoi le laser n'est-il pas le traitement de première intention ?

De nombreuses patientes consultent pour traiter des taches brunes du visage avec un laser.

Certaines recherchent directement une technologie particulière, sans avoir préalablement bénéficié d'une consultation médicale.

Pourtant, lorsqu'il s'agit d'un mélasma, la première approche est généralement beaucoup plus simple : une photoprotection rigoureuse et un traitement dépigmentant adapté.

Le mélasma est une affection pigmentaire chronique. Sa prise en charge ne consiste pas simplement à détruire du pigment, mais à contrôler les mécanismes responsables de sa production.

Qu'est-ce que le mélasma ?

Le mélasma se manifeste par des taches brunes, souvent symétriques, principalement sur le front, les joues, les pommettes et la lèvre supérieure.

Parfois appelé « masque de grossesse », il touche surtout les femmes, mais peut également concerner les hommes.

Plusieurs facteurs favorisent son apparition :

• L'exposition aux rayons ultraviolets et à la lumière visible.

• Les variations hormonales, notamment pendant la grossesse ou sous certaines contraceptions.

• Une prédisposition génétique.

• Des mécanismes inflammatoires impliqués dans la pigmentation cutanée.

Contrairement aux lentigos solaires, qui correspondent à des taches pigmentaires plus localisées, le mélasma est une affection chronique dont l'évolution est marquée par des récidives fréquentes.

Pourquoi le laser n'est-il pas le premier traitement du mélasma ?

Certains lasers peuvent améliorer le mélasma, notamment dans les formes résistantes aux traitements conventionnels.

Toutefois, les résultats sont variables, les récidives fréquentes et le risque d'hyperpigmentation post-inflammatoire doit être pris en compte, particulièrement sur les phototypes foncés.

Leur utilisation nécessite donc une sélection rigoureuse des patients et s'intègre généralement dans une prise en charge globale.

Le traitement de première intention : photoprotection et dépigmentants

1. Une photoprotection quotidienne, indispensable

La photoprotection est le socle de la prise en charge du mélasma.

Elle doit être appliquée quotidiennement et renouvelée en cas d'exposition prolongée, notamment après une transpiration importante ou une baignade, y compris lorsque les taches se sont atténuées.

Une protection SPF 50+ à large spectre, couvrant les UVA et les UVB, est recommandée. Les protections teintées contenant des oxydes de fer présentent un intérêt supplémentaire, car elles protègent également contre une partie de la lumière visible, qui peut aggraver le mélasma.

La protection solaire ne constitue pas un simple complément au traitement : elle conditionne en grande partie son efficacité et la prévention des récidives.

2. Le trio de Kligman : un traitement dépigmentant de référence

Parmi les traitements médicaux les mieux étudiés du mélasma figure la trithérapie dépigmentante, appelée trio de Kligman.

Elle associe trois principes actifs :

• L'hydroquinone, qui inhibe la production de mélanine.

• La trétinoïne, un rétinoïde qui favorise le renouvellement épidermique et participe à l'action dépigmentante.

• Un corticoïde topique, qui limite notamment l'inflammation et l'irritation liées au traitement.

Les formulations modernes de cette association sont considérées comme des traitements de référence du mélasma, particulièrement dans les formes modérées à sévères.

Il s'agit d'un traitement médical prescrit pour une durée limitée, avec une surveillance de la tolérance cutanée. Il ne doit pas être utilisé en continu ou sans encadrement, notamment en raison des risques liés à l'hydroquinone et au corticoïde.

Il est également contre-indiqué pendant la grossesse en raison de la présence de trétinoïne.

3. Les autres traitements dépigmentants

Lorsque la trithérapie n'est pas adaptée, est mal tolérée ou dans le cadre d'un traitement d'entretien, d'autres actifs peuvent être envisagés.

L'acide azélaïque possède une action dépigmentante et anti-inflammatoire. Il peut être intéressant dans certaines situations, notamment lorsque la peau est sensible ou que d'autres traitements ne conviennent pas.

L'acide tranexamique est également étudié dans le mélasma. Il peut être utilisé dans certaines formulations topiques ou, pour des situations sélectionnées, par voie orale.

Son utilisation orale dans le mélasma est hors autorisation de mise sur le marché et nécessite une évaluation médicale préalable, notamment du risque thromboembolique et des contre-indications.

Ces différentes options ne sont pas interchangeables : le choix dépend du phototype, de la sévérité du mélasma, des antécédents et de la réponse aux traitements précédents.

Les peelings ont-ils une place dans le traitement ?

Les peelings superficiels et certains protocoles dépigmentants intensifs peuvent constituer des options intéressantes dans la prise en charge du mélasma.

Certains associent plusieurs agents dépigmentants, une application professionnelle et un traitement à domicile poursuivi pendant plusieurs mois. Ils peuvent permettre une amélioration importante de la pigmentation chez certaines patientes.

Leur efficacité dépend toutefois du type de mélasma, du phototype et du protocole utilisé. Une irritation excessive peut également provoquer une hyperpigmentation post-inflammatoire.

Ces traitements s'intègrent donc dans une prise en charge globale, associant photoprotection et traitement d'entretien pour limiter les récidives.

Peut-on faire disparaître définitivement un mélasma ?

Le mélasma est une affection chronique dont l'évolution dépend notamment de l'exposition solaire, du contexte hormonal et de la prédisposition individuelle.

Les traitements peuvent permettre une amélioration importante de la pigmentation, mais les récidives restent fréquentes.

Après une phase initiale de traitement, une stratégie d'entretien est souvent nécessaire pour préserver les résultats obtenus.

L'objectif est donc de contrôler durablement la pigmentation plutôt que de promettre une disparition définitive des taches.

Le mélasma ne se traite pas comme une simple tache solaire. Sa prise en charge repose sur un diagnostic précis, une photoprotection quotidienne et des traitements dépigmentants adaptés.

Le laser peut avoir sa place dans certaines situations, mais rarement en première intention.

Le meilleur traitement n'est pas nécessairement le plus technologique, mais celui qui correspond réellement à la peau et à son problème.